診断書の受付について

申込の流れ

お預かりした診断書はお渡しできるまで、通常１ヶ月程度かかります。予めご了承ください。
※なお、診断書の内容や診断書窓口繁忙期の場合は、さらに期間を要する場合がございます。ご理解のほどよろしくお願いいたします

申込時に必要なもの

患者さん本人が申込する場合	本人以外（家族?代理人等）が申込する場合
申込書 Excel形式 PDF形式 申請する診断書の様式（ある場合） 診察券	申込書　 Excel形式 PDF形式 申請する診断書の様式（ある場合） 患者さんの診察券

受取時に必要なもの

患者さん本人が受取する場合	本人以外（家族?代理人等）が受取する場合
引換書 本人確認書類（運転免許証?健康保険証?マイナンバーカード等） 書類代金 その他（保険適用の書類等の申込をされた方は申込時にご案内した各種必要書類、健康保険証（原本）をご持参ください）	引換書 委任状 Word形式 PDF形式 受取に来られる方の本人確認書類 （運転免許証?健康保険証?マイナンバーカード等） 書類代金 その他（保険適用の書類等の申込をされた方は申込時にご案内した各種必要書類、患者さんの健康保険証（原本）をご持参ください）

※上記必要書類が揃わない場合、書類をお渡しできない場合がございますのでご注意ください。 ※診断書に記載された患者さんの診察券をお持ちいただけると、自動精算機でのお支払いが可能となりますので、できればご持参ください。
※保険扱いになる書類は、書類をお渡しする日の保険請求となります。患者さんご本人の健康保険証の原本を必ずご持参ください。保険証をお忘れになった場合はお渡しできない場合がございます。
※委任状をお持ちでない場合や、作成できない場合等は患者さんと受取人の方の関係が確認できる住民票や戸籍謄本などをご準備ください。

【期間限定】郵送による診断書の受取について

※新型コロナ感染症対策のため予告なく変更?終了することがあります。
当院では原則として郵送による診断書の受取りには対応していませんでしたが、篮球比分直播感染症対策の一環として、郵送による受取を開始します。
申込時にご用意いただく書類が、通常の『病院で診断書を受取る場合』と異なります。
必要書類が揃っていない場合は、郵送による受取りには応じかねますのでご注意くだいさい。
また、下記の『郵送受取をするための確認事項』をよく確認していただき、ご了承いただける方のみを対象とさせていただきます。

【郵送受取りの申込時にご用意いただく書類】

患者さん本人が申込する場合	本人以外（家族?代理人等）が申込する場合
申込書 Excel形式 PDF形式 申請する診断書の様式（ある場合） 診察券 本人確認書類（運転免許証?健康保険証?マイナンバーカード等） 書類代金（前払いとなります） レターパックプラス	申込書　 Excel形式 PDF形式 申請する診断書の様式（ある場合） 患者さんの診察券 委任状 Word形式　 PDF形式 委任される方の本人確認書類 （運転免許証?健康保険証?マイナンバーカード等） 書類代金（前払いとなります） レターパックプラス

『郵送受取をするための確認事項』

☆郵送による受取を希望される場合は「診断書料金の前払い」が必須となります。（診断書は1診療科につき1通作成します。入院中に転科した場合、入院された診療科ごとに作成します。） ☆診断書は医師の判断により作成できない場合もございます。その場合前払いしていただいた診断書代金は3カ月以内に返金いたします。 ☆当院では郵便による対応はレターパックプラスのみとします。レターパックプラス（600円）の購入代金は申込者負担となります。 当院1Fにありますコンビニエンスストアもしくは、お近くの郵便局やコンビニエンスストア等であらかじめご購入いただき、お届け先等は記載せずに申込時に窓口までお持ちください。（診断書を作成できない場合は、返信用レターパックも返却させていただく為お届け先等は記載しないようお願いします。） ☆お届け先は申込みをされた本人又は委任された方の現住所にのみ郵送いたします。役所や保険会社等には郵送できませんのでご了承ください。 ☆医師が診断書に記入した後のキャンセルはできません。返金には応じかねますので、ご了承ください。

注意事項

（R3.3月現在）

1. 『保険適用になる診断書』は、書類をお渡しする日が保険請求日となります。診断書の受取時に保険証を確認する必要があるため、郵送では対応できませんので、ご了承ください。
2. 申込み時に診断書の代金が確定しないケースもございます。その場合は郵送時に納付書を同封しますので、お近くの銀行で速やかにお支払いをお願いします。（手数料は所定銀行窓口でのお支払いの場合不要です。詳しくは納付書をご確認ください。）
3. 郵便、電話等での申込みは原則受け付けておりません。申込時は診断書窓口までお越しください。
   　※ただし、遠方からの申込みや病状的に来院が困難である場合は診断書クラークまでご相談ください（医大代表番号：073-447-2300に連絡をし、「診断書クラーク」とお申し付けください）
4. 患者本人の病状的（意識がない、身体的に記載出来ない等）に委任状を作成できない場合は、委任状の代わりとして、患者本人と委任される方の関係が確認できる書類（住民票、戸籍謄本など）を申請時に確認させていただきますので事前にご準備ください。
5. 死亡された方の診断書について、郵送による受取りを希望される場合は、『本人以外の方が郵送を申込む場合』欄の委任状以外の必要書類に加えて、「申込みされる方と亡くなられた患者さんの関係が確認できる書類（住民票、戸籍謄本など）」も申込時に確認させていただきますので事前にご準備ください。
6. 前払いいただく診断書料金は、診察券をお持ちの場合、自動精算機でのお支払いが可能です。

料金について

料金は1診療科につき1通となります。
複数科の診断書がご入用の場合はご注意ください。

診断書種類	料金／点数
1.生命保険?簡易保険診断書	4,400円
2.普通診断書（当院用）	2,200円
3.死亡診断書（当院用）	2,200円
4.臨床調査個人票	2,200円
5.小児特定疾病	2,200円
6.障害年金診断書	3,300円
7.傷病手当意見書	100点
8.身体障害者手帳診断書	2,200円
9.労災休業証明書8号?16号の6	労災請求
10.訪問看護指示書	300点
その他

※この一覧にない文書については診断書窓口に直接ご確認ください。

注意事項

1. 申込時?受取時に待ち時間が発生する場合がございます。ご了承ください。
2. 診断書の申込み?受け取りのみでの来院の場合、駐車場の割引はございません。予めご了承ください。
3. 診断書は原則診療科ごとに作成します。※入院中に転科した場合、入院された診療科ごとの作成となります。
4. 診断書を作成するにあたり、医師の診察が必要な場合があります。
5. 医師の判断により認定等の審査が通らないと思われる場合や診療内容からご希望の診断書が作成できない場合、作成せずに持参された書式をお返しする場合があります。
6. 医師記入後の診断書のキャンセル?追記はお受けできません。ご了承ください。
7. 郵便、電話等でのお申込みは原則お受けできませんのでご了承ください。

よくあるご質問

Q　患者本人が既に亡くなられている場合の申請はどうすればいいのか
A　既に亡くなられている方の診断書を申請される場合は通常通り、申込書?申請する診断書の様式（ある場合）?診察券をお持ちください。

• 受け取りされる場合は、
• 受取りされる方と亡くなられた患者さんの関係が確認できる書類（住民票、戸籍謄本など）
• 受取りされる方自身の本人確認書類（運転免許証?健康保険証?マイナンバーカードなど）
  が必要となります。

 

Q　患者本人の病状的（意識がない、身体的に記載出来ない等）に委任状を作成できない場合はどうすればいいのか
A　患者本人と受け取りに来られる方の関係が確認できる書類（住民票、戸籍謄本など）と申込みされる方の本人確認書類（運転免許証?健康保険証?マイナンバーカードなど）をご準備ください。

Q　委任状の様式は指定のもの以外を使用してもよいのか
A　「委任する患者さん本人の名前（患者さん本人による署名）、住所、連絡先、記載日」「委任される方の名前、住所、連絡先」「診断書（証明書）の書類名」「委任する理由」を記載していただければ様式は問いません。なお当院の委任状はこちらです。よろしければご活用ください。
委任状（Word形式）
委任状（PDF形式）

Q　申込時には患者本人が存命しており委任状を記入していたが、受取までに亡くなった場合の委任状は有効か
A　当院では受取時に委任者がお亡くなりになっている場合の委任状は無効とさせていただきます。お手数ですが、受け取りに来る方と亡くなられた患者さんの関係が確認できる書類（住民票や戸籍謄本など）、受け取りに来る方自身の本人確認書類（運転免許証?健康保険証?マイナンバーカード等）のご準備をして受取を行ってください。

Q　診断書を申込みたいが、遠方に住んでいる、または病状的に来院が困難である場合どうしたらよいのか
A　原則来院での申込と受取となっておりますが、どうしても困難である場合は診断書クラークまでご相談ください。
（医大代表番号：073-447-2300に連絡をし、「診断書クラーク」とお申し付けください）